Форма заявления

Главе администрации муниципального образования «Тереньгульский район»

Г.А. Шерстневу

от___________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

_____________________________________

_____________________________________

проживающего ________________________

_____________________________________

_____________________________________

паспорт сер.__________ № ______________

_____________________________________

_____________________________________

                     (кем выдан, дата выдачи)

тел.: дом.______________ служ.__________

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________                                                    ____________________

            (дата)                                                                                                            (подпись)